1.請選擇老人的性別：
A. 男 B.女
2.請選擇老人的年齡：
A． 80-90歲 B．70-80歲 C．60-70歲 D．50-60歲 E．60歲以下
3.老人移動是否能自理？
A． 獨立步行 B．需人幫助步行 C．在輪椅上能獨立行動 D．不能行動
4.老人起身、下床是否能自理？
A． 完全自理 B．需部分幫助 C．需完全幫助
5.老人進食是否能自理?
A． 全面自理 B．需部分幫助 C．需完全幫助
6.老人如廁是否能自理?
A． 完全自理 B．需部分幫助 C．需完全幫助
7.老人大、小便情況
A． 能自行控制 B．偶有失禁， C．經常失禁， D．使用尿不濕或其他
8.老人穿衣情況（收拾衣物、穿脫等）
A．完全自理 B．需部分幫助 C．需完全幫助
9.老人整理容貌情況（洗臉、梳頭、刷牙、剃須等）
A．完全自理 B．需部分幫助 C．需完全幫助
10.老人洗澡情況
A．完全自理 B．需有人陪伴 C．需部分洗身、洗頭幫助 D．需完全幫助
11.老人是否有下列情況
A.徘徊 B.大聲吵鬧 C.暴力言行 D.不潔行為 E.擅自外出
12.老人是否有下列情況
A.晝夜顛倒 B.不能控制情緒 C.暴躁、妄想 D.過分擔憂
 
   
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